Clotilde Vázquez, endocrinóloga: “Metabólicamente hablando, es muy útil cenar pronto o no cenar y así estar 12-14 horas sin comer”

La obesidad no es solo un número en la báscula ni una cuestión de imagen. Es una enfermedad crónica que afecta a millones de personas y que influye en la salud física, pero también en la emocional. En el Día Mundial de la Obesidad conviene detenernos un momento, mirar más allá de los tópicos y hablar con rigor.

Para ello, hemos hablado con la Dra. Clotilde Vázquez, jefa corporativa de endocrinología y nutrición de la Fundación Jiménez Díaz y red 4H QUIRONSALU.es una de las expertas más conocidas y prestigiosas en este campo y con ella repasamos los últimos tratamientos para adelgazar, ese grupo de medicamentos, cuyo estandarte es el Ozempic, y que están cambiando el abordaje de esta patología; también nos ofrece su punto de vista sobre las dietas antiiflamatorias y nos avanza algunos datos del nuevo estudio "Predimed Plus".

¿Seguimos entendiendo la obesidad como un problema de fuerza de voluntad o por fin la estamos abordando como una enfermedad compleja y multifactorial? 

La respuesta es sí. La población sigue viendo, sigue percibiendo, sintiendo, y prejuzgando que cuando una persona padece sobrepeso u obesidad es porque no se cuida, porque no tiene fuerza de voluntad, porque no hace lo suficiente. Es decir, no ha calado la idea de que, aunque se manifieste por comer más o saciarse menos, se trata de un problema, de una enfermedad, de una disfunción de neurotransmisores.

Perder 20 kilos y luego recuperar 25 es aumentar la vulnerabilidad de la persona con obesidad y hacer más difícil una ulterior perdida

¿Por qué tantas personas recuperan el peso perdido incluso después de seguir correctamente una dieta? 

Después de perder peso, todo el organismo se pone en marcha para recuperarlo.

Cito todo el organismo porque las hormonas que intervienen en el apetito, saciedad y gasto experimentan la pérdida de peso como una “alerta”. Y reaccionan a la alerta teniendo más apetito, menos saciedad y menos gasto energético. Y esto porque se ponen en marcha muchas hormonas y neurotransmisores (grehlina, leptina, cortisol, neuropeptido, etc.…) con lo que, si no hacemos algo para contrarrestarlo, “la recuperación del peso es inevitable”.

Y no es por falta de voluntad de la persona con obesidad. Es muchas veces por desconocimiento de quien prescribe una dieta, porque es más importante el mantenimiento que la pérdida de peso.

Un buen profesional tiene que contar con esos fenómenos y saber qué hacer para contrarrestarlos. Por tanto, si se hace de forma espontánea, sin ayuda de un profesional, toda persona que se ponga a dieta tiene que contar con que hay un momento que se estanca y hay una tendencia a recuperar, que se contrarresta (si son pocos kilos) con mayor ejercicio físico.

En el caso de que se trate de un paciente con obesidad, tratada ya por un profesional, el profesional experto en obesidad programa fases del tratamiento que cuentan con esos fenómenos, ya que la no recuperación del peso perdido es crucial. Perder 20 kilos y luego recuperar 25 es aumentar la vulnerabilidad de la persona con obesidad y hacer más difícil una ulterior perdida.

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En consulta, ¿cuál es el error más frecuente que cometen las personas que quieren adelgazar? 

Las personas que consultan para adelgazar cometen, de entrada, muchos errores que vienen también de prejuicios que están instalados en la sociedad.
En realidad, son víctimas de lo que les han dicho otras personas, de lo que dicen en las redes, de lo que decían antes algunas consultas privadas poco científicas o profesionales… y lo que quieren es un descenso rápido. Eso es un error, no digo que no haya que tener un ritmo de pérdida lo más rápido que se pueda, pero perder peso en báscula no significa nada y puede conllevar un efecto rebote muy superior. De hecho, esa es la historia de la mayoría de las personas que tienen obesidad y que quieren solucionarlo rápido para sentirse bien y, luego, vuelven a recaer. Biológicamente existe una predisposición a recaer cuando la pérdida es muy rápida.

Los medicamentos han cambiado la conversación sobre el peso. ¿Estamos ante una revolución terapéutica real o existe el riesgo de banalizar su uso? 

Hemos tenido medicamentos para la obesidad que han tenido que ser retirados debido a efectos secundarios producidos por un mal uso. El motivo se debe a que la obesidad no es concebida como enfermedad, y los medicamentos que podían ayudar se han tomado muy alegremente, sin prescripción adecuada, y ello, ha producido efectos secundarios que han obligado a su retirada.

Por fin, llega del mundo del control metabólico, del control de la diabetes tipo 2, una familia de fármacos que cuentan con 15 años de experiencia que son análogos de hormonas, es decir, no se pueden considerar como fármacos exógenos, sino análogos de hormonas que intervienen en la regulación del apetito, de la saciedad, del gasto energético… Éstas, no son las únicas hormonas que intervienen, pero ya se ha demostrado que su papel es crucial.

Estas hormonas han ayudado a cambiar la narrativa porque han ayudado a las personas que padecen obesidad y a su entorno, a comprender que no se trata de un problema de fuerza de voluntad, sino de una disfunción neurohormonal compleja y que es necesario a veces intervenir para regular el proceso apetito-saciedad, incluso todo el funcionamiento metabólico. Gracias a estos nuevos agentes terapéuticos, agonistas del los receptores de varias de nuestras hormonas gastrointestinales, su salud ha mejorado muchísimo y además se ha logrado una pérdida de peso.

Parte de la popularidad de los medicamentos, se debe a las redes sociales. Por ejemplo, con motivo de la aparición de una de las Kardashian con el traje de Marilyn Monroe (cuando le cantó cumpleaños feliz al presidente Kennedy) tras haber adelgazado gracias a un fármaco para la obesidad. Hubo tanta demanda mundial que se produjo desabastecimiento generalizado que duró muchos meses. Todo el mundo quiso hacer uso de los fármacos para poder entrar en los trajes de las bodas, de los cumpleaños… provocando una banalización de su uso.

Pasado el desabastecimiento se produjo un uso indiscriminado, que si bien no es para nada deseable ni útil (ha “restado” el valor tan importante que tienen, ha favorecido efectos rebote...) , ha demostrado la seguridad de los fármacos, pues no se han producido efectos indeseables graves.

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¿Para qué perfil de paciente están realmente indicados estos fármacos y qué expectativas deberían tener quienes los utilizan? 

En general, estos fármacos son muy efectivos en la mayoría de las personas que tienen sobrepeso y obesidad, pero debido a su forma de actuación, lo son más efectivos en aquellas personas en que predomina la falta de saciedad, la ansiedad en relación con la comida, el picoteo, la desestructuración en torno a la comida…
Detrás de esos síntomas hay anomalías neurohormonales que se mejoran gracias a los fármacos, produciendo además enormes beneficios en otros problemas asociados al exceso de peso como la diabetes, la apnea del sueño, insuficiencia cardíaca, hígado graso y artrosis, entre otras patologías. Su efecto beneficioso múltiple ha sido demostrado científicamente en numerosos ensayos clínicos y estudios observacionales

Si una persona comienza una dieta cetogénica y tiene un 35% de grasa, va a salir de esa dieta tras el rebote, si lo experimenta, con más peso y sobre todo más porcentaje de grasa en el peso, un 40%

Las dietas cetogénicas vuelven a estar de moda. ¿Son eficaces a largo plazo o generan más efecto rebote que resultados sostenidos? 

El mejor patrón dietético para conseguir todos los objetivos de salud en una persona con sobrepeso u obesidad es la dieta mediterránea, patrimonio de la humanidad. Lo que pasa que, al no tener dueño ni tener patente, no hay marketing. Entonces, hay muchas otras dietas, como ocurre con la cetogénica, que no tiene un fundamento real, pero tienen demasiado marketing.

El fundamento real cuando se hace una dieta cetogénica levemente hipocalórica, no una dieta cetogénica a base de comer mucha grasa, que eso realmente está totalmente contraindicado, es estimular el metabolismo.

Generalmente, cuando hay mucha grasa acumulada, no oxida la grasa. Por ello, al no tomar nada de hidratos de carbono, algunas personas empiezan a oxidar la grasa y, además, los cuerpos cetónicos producen mucha saciedad, incluso falta de apetito, molestias gástricas… llegando a provocar, incluso la sensación de que no se tiene nada de hambre, que la comida da asco.

Todo esto contribuye a una pérdida de peso, que a veces es muy importante.

En la mayoría de los casos, no en todos, lo que ocurre es que es una dieta difícilmente de sostener en el tiempo a no ser que se tomen suplementos vitamínicos. Sin embargo, puede ser útil durante un periodo.

Es importante que cuando se empiece una dieta cetogénica se sepa cómo salir, ya que, en mi opinión, el 80% de las personas que me visitan porque tienen obesidad, han experimentado un rebote muy rápido y además ese rebote es de prácticamente solo grasa. Es decir, que, si una persona comienza una dieta cetogénica y tiene un 35% de grasa, va a salir de esa dieta tras el rebote, si lo experimenta, con más peso y sobre todo más porcentaje de grasa en el peso, un 40%.

Esto ocurre con todas las dietas desequilibradas que se realizan de forma inadecuada si no se hace un mantenimiento correcto. Estas pueden dar lugar a un efecto rebote provocado por la adaptación metabólica y por la cantidad de hormonas que se ponen en marcha para contrarrestar esa previa “agresión al organismo”.

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El ayuno intermitente también sigue siendo una tendencia. Desde el punto de vista metabólico, ¿en qué casos puede ayudar y en cuáles no es recomendable? 

El ayuno intermitente también tiene muy buena prensa, mucho marketing y algún fundamento. En algunos casos se ha visto que es muy útil para para la pérdida de peso. Pero cuando se hacen estudios recopilando muchos trabajos, que es lo que en ciencia se llama meta análisis, es decir, análisis de muchos estudios cuyos resultados se recopilan, no se ha visto diferencia de pérdida de peso entre el ayuno intermitente y el reparto convencional de ingestas.

La obesidad es una enfermedad compleja, heterogénea y, en cada persona se manifiesta de una manera diferente. Dependiendo de cada persona, puede ser útil aumentar el periodo de ayuno, pero éste es mucho más efectivo y sano, respetando además los ritmos circadianos, si se hace la pausa en la tarde noche. Es decir, es mucho más útil metabólicamente hablando cenar pronto o no cenar y así estar 12-14 horas sin comer, es muy sano para quien lo pueda tolerar, ya que ese tiempo largo sin comer deja en reposo todos nuestros órganos metabólicos y eso es muy sano para el mantenimiento y regeneración de nuestros órganos y sistemas.

Otras formas de ayuno intermitente que consisten en comer un día muy poquito y al día siguiente una comida ad libitum, viene respaldado por menos estudios que demuestren su efectividad.

En definitiva, el ayuno intermitente puede ser interesante. No es cuestión de modas, es cuestión de que son herramientas de planteamiento estratégico alimentario que hay que aplicar en cada caso, según esté indicado o no. Hay personas que, sin embargo, si no cenan no pueden conciliar el sueño, o no pueden adaptar las dosis de insulina de la bomba en el caso de diabetes tipo 1 o por otras razones … y no pueden realizarlo. Es importante saber que toda modalidad nutricional debe ser personalizada.

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¿Qué papel juega hoy la microbiota intestinal en el desarrollo y tratamiento del sobrepeso? 

La microbiota es el conjunto de microorganismos que pueblan nuestro cuerpo y que constituyen un “órgano” en sí mismo, super importante para la salud. La microbiota intestinal es la que puebla las cavidades interiores de esófago, estómago, intestino delgado y grueso. Está formado por millones de microorganismos, especialmente bacterias que contribuyen a la digestión, la motilidad intestinal, la inmunidad, y un montón de funciones más. Debido a nuestro estilo de vida: estrés, alimentación procesada, toma de antibióticos… la composición de la microbiota se altera y se vuelve “pro inflamatoria”. Es lo que se llama disbiosis. Si este proceso se agrava, y llega al intestino delgado podemos llegar a sufrir un sobrecrecimiento de bacterias patógenas (SIBO) que es preciso tratar. Estas situaciones de disbiosis contribuyen a la ganancia de peso, incluso no comiendo mucho, aumenta todos los parámetros inflamatorios de insulinorresistencia, lipogénesis etc…

Por eso es importante “sanear” la microbiota , curar la disbiosis o el SIBO, dentro de un programa de pérdida de peso.

Se está investigando además , si alguna cepa bacteriana beneficiosa pudiera tener efectos sobre el apetito, la saciedad, o el metabolismo de la grasa, para utilizarlas como “fármacos para la obesidad”, y aunque hay resultados interesantes, todavía no tenemos suficiente evidencia y potencia de resultados.

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Se habla mucho de inflamación crónica asociada a la obesidad. ¿Hasta qué punto el tipo de alimentación influye más que el simple recuento de calorías? 

La obesidad, al igual que la diabetes y otras muchas enfermedades crónicas, aumentan los marcadores de inflamación. Se habla mucho de la dieta antiinflamatoria. El patrón alimentario que ha demostrado que tiene propiedades antiinflamatorias de manera absolutamente fehaciente es la dieta mediterránea.

En pocos meses vamos a publicar los resultados finales de un estudio de 7 años, el estudio “Predimed Plus”, que es un ensayo clínico multicéntrico en el que se compara la dieta mediterránea con la dieta mediterránea más actividad física en población con factores de riesgo cardiovascular. Los resultados intermedios ya han demostrado un montón de cosas:

Reduce todos los marcadores de inflamación.
La dieta mediterránea reduce la incidencia de diabetes.
Mejora el control de la diabetes.
Atenúa la ganancia de peso o contribuye a la pérdida de peso como grasa.
Mejora los factores de riesgo cardiovascular (la hipertensión).
Además de ello, disminuye la incidencia de cáncer de mama, de colon.
Ofrece mejoras cognitivas y mejoras en el estado emocional.

A la espera de los resultados finales, podemos afirmar, dada la magnitud del estudio, que este patrón dietético es el mejor y especialmente efectivo cuando se combina con actividad física

Lo importante pues, es seguir de verdad el patrón de dieta mediterránea, pues en España creemos seguirla todo el mundo porque tomamos pescado y tomamos aceite de oliva virgen extra, pero los 14 ítems de una dieta mediterránea son muy exigentes:

Tomar frutas, verduras y hortalizas en una cantidad importante: cinco al día y además variadas.
Tomar legumbres.
Tomar cereales integrales.
Tomar frutos secos diariamente.
No tomar apenas carnes procesadas, es decir, embutidos y limitar el consumo de carne roja.
Fomentar el consumo de pescado (salazón, en conserva, pescado azul, pescado blanco).
Tomar carne de ave y huevos.
Tomar lácteos fermentados.
No tomar ningún alimento precocinado, procesado.
No tomar azúcar.
No tomar harinas refinadas.

Así que todo ese paquete, bien hecho, es una alimentación fantástica que nos ayudará a perder peso, prevenir enfermedades y tener una microbiota sana que nos reduzca la inflamación.

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Si tuviera que dar tres claves realistas para adelgazar sin poner en riesgo la salud física y mental, ¿cuáles serían? 

Las tres claves realistas, y aquí me dirijo a las personas que tienen de verdad problema y tendencia a padecer esta enfermedad, es considerarla como tal.

No culpabilizarse. Una persona con diabetes nunca se culpabilizaría por tener las cifras elevadas, sabría que tiene que tratarse y estar un poquito pendiente de por vida
No frustrarse, ponerse en manos de profesionales, incluido profesionales de la actividad física. Es decir, contemplar la obesidad como algo “normal, de autocuidado”.
No apartarse de una dieta sana y poner el foco en la calidad de vida y la salud
Y aprovechar si son necesarios, estos nuevos “fármacos agonistas de hormonas" prescritos dentro de un programa global y con ayuda de un profesional experto.